こんにちは赤羽です。
上井草すまいる鍼灸整骨院とレンタルサロンsimpleを経営しています。
前回に続いて、マシュー・サイド著『失敗の科学』を参考に書いていきます。
治療家の人にぜひ読んでもらいたい本なんですが、忙しくて全部読むのは難しいという人も多いと思います。
そんな人にむけて「これだけは知っておいてもらいたい」という内容をわかりやすく解説していきます。
これを読んで、もっとしっかり学びたいと思った人は本書をぜひ読んでみてください。
今回のテーマは、自分より立場が上の人のミスに気づいたとき、指摘できるかどうかです。
本書より、私が大事だと思う部分をお伝えしていきます。
医療事故と航空機事故から学ぶ
本の中で紹介されている医療事故では、ベテラン医師たちが処置に集中している横で、看護師は患者が危険な状態であることに気づき、それに対応できるように準備しました。
その異変には医師たちも気づいていました。
看護師は医師と違う方法の方が助かる可能性が高いと考えていました。
でも、はっきりとは言えなかった。
ベテラン医師が必死で対応しているのですから、そのサポートとしてオペに参加している看護師が口を出しにくいのもわかります。
結果として、患者は助かりませんでした。
看護師が気づいていた方法であれば助かった可能性はあったのですが、医師がこだわった方法で対処し続けた結果、患者は帰らぬ人となってしまいました。
航空機の事故でも同じことが起きています。
ある飛行機事故が発生した時の話です。
機長は超ベテランパイロット、副操縦士も充分に経験のある人物でした。
その飛行機にトラブルが発生しました。
着陸するために必要な車輪が出たかどうか確認できない状況だったのです。
車輪が出ていなければ胴体着陸になってしまい、着陸時に問題が発生します。
胴体着陸自体は危険ではありますが、大惨事になる可能性はそれほど高くありません。
しかしその確認をするために機長はあらゆる手段を取り、それでも確認できなかったので、上空を旋回し続けました。
その結果、燃料はどんどん減っていき、とうとう燃料不足となってしまいました。
副操縦士は機長に対して何度も燃料不足を伝えていましたが、機長の耳には届きませんでした。
もっと強く伝えていれば届いたのかもしれません。しかし彼は上司である機長には強く言えませんでした。
結果、航空機は墜落し、残念ながら10名の尊い命が失われてしまいました。
共通点
この2つに共通することがあります。
それは、
- 現場の責任者(医師・機長)は充分な知識と経験を持っていた
- 責任感も強く、発生した問題を解決しようと必死で取り組んでいた
- 周囲のサポートメンバーは解決法に気づき、伝えようとしたが伝わらなかった
- 周囲の人は「経験豊富な上司なら、自分にはわからないこともわかっているのだろう」と思っていた
などです。
このようなことはあなたも経験あるのでは？
なぜこのようなことが発生するのでしょう？
上司のミスは指摘しにくい
先輩や上司のミスは、指摘しにくいものです。
- 相手は経験も知識も上
- 自分の勘違いかもしれない
- 空気を悪くしたくない
そう思って黙ってしまう。
でも、経験豊富な専門家だからといって絶対に正しいわけではありません。
むしろ経験が増すほど、視野が狭くなりがちです。
経験があるからこそ「いつものパターン」に当てはめてしまうのです。
特に緊急時は目の前の作業に集中しすぎて、周りが見えなくなったり、時間の経過に気づかなくなったりします。
だから、いざというときには、専門家じゃない人のほうが気づくこともあるのです。
- 新人の素朴な疑問
- 受付スタッフの違和感
- 患者さんの一言
それを「素人が何を言っているんだ」と聞き流すか、「確かにそうかもしれない」と立ち止まれるか。
ここで結果が変わります。
私も間違える
これは、私自身にも当てはまります。
私は治療家として長年やってきました。
経営者として、ブログでもいろいろ偉そうなことを書いています。
でも、私も(結構よく)間違えます。
サラリーマン時代も、起業してからもたくさん間違えてきました。
だから、私が間違えていたら、遠慮なく教えてください。
直接お会いしたことがある人でも、お会いしたことがない人でも構いません。(ご指摘いただく際は、愛のある優しい言葉でお願いします🙇)
自分では気づかない失敗を教えてくれる人はとても大切です。
指摘してもらえる人でいること。
それが、失敗から学び続けるための一番の近道だと思っています。
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